Новое в стоматологии

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВУЛЬГАРНОЙ ПУЗЫРЧАТКИ

Число больных акантолитической пузырчаткой увеличивается с каждым годом во всех странах мира [1].
Частая начальная локализация высыпаний истинной пузырчатки на слизистой оболочке полости рта и, как правило, отсутствие типичных пузырей приводят к многочисленным диагностическим ошибкам. Таким образом, больного длительное время лечат по поводу герпетического стоматита, кандидоза, многоформной экссудативной эритемы и т.д.

Истинной пузырчаткой чаще болеют женщины в возрасте 40–60 лет. Достаточно часто она начинается со слизистой оболочки полости рта, и это может быть единственным симптомом болезни долгое воемя. Может поражаться также слизистая оболочка других органов [2].

Как правило, типичные пузыри на слизистой оболочке полости рта отсутствуют. Вместо них обнаруживаются остатки покрышек пузырей по периферии эрозии. Эрозии эпителизируются очень медленно. Для вульгарной пузырчатки характерны следующие симптомы: положительный симптом Никольского (при трении здоровой на вид слизистой оболочки или кожи происходит отслойка поверхностных слоев эпителия с образованием пузырей или эрозий), «краевой» симптом Никольского (при потягивании пинцетом за обрывки покрышки пузыря эпителий отслаивается за пределы видимой эрозии), симптом Асбо-Хансена (при надавливании на пузырь площадь его увеличивается) [2, 3].

Клинические признаки позволяют лишь заподозрить вульгарную пузырчатку. Для установления окончательного диагноза необходимо провести лабораторные исследования.

К числу наиболее широко применяемых методов относятся следующие:

1. Цитодиагностика – исследование поверхностного слоя клеток (метод Тцанка). В мазках-отпечатках, получаемых с поверхности эрозий после вскрытия свежих пузырей, у больных пузырчаткой обнаруживаются патологические шиповатые клетки, отличающиеся от нормальных меньшими размерами, крупным ядром, занимающим почти всю клетку, неоднородным окрашиванием цитоплазмы (интенсивно синий цвет по периферии и светло-голубой вокруг ядра) и некоторыми другими признаками. Эти клетки получили название акантолитических. Для пузырчатки характерно расположение их в виде пластов. Однако, несмотря на достаточно высокую информативность цитологического исследования, акантолитические клетки могут обнаруживаться и у больных с другими пузырными заболеваниями (хронической доброкачественной семейной пузырчатке Гужеро-Хейли-Хейли, истинной экземе, фолликулярном дискератозе Дарье, вирусных пузырьковых поражениях и др.) [4].

2. При гистологическом исследовании выявляется полость, дном которой является базальный слой, а покрышкой вышележащие слои эпителия. Морфологической основой пузырчатки является акантолиз. Причиной акантолиза является нарушение десмосомальной связи между клетками шиповатого слоя эпителия. Гистологически при пузырчатке пузырь всегда располагается внутриэпителиально между отдельными слоями эпителия.
Недостаточная информативность гистологического метода объясняется сходством морфологических изменений при пузырчатке и некоторых других заболеваниях — импетиго, розовом лишае, себорейном дерматите, буллезной многоформной экссудативной эритеме и др. [5].

3. Непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) позволяет обнаружить циркулирующие в сыворотке, а также в пузырной жидкости антитела класса IgG в межклеточной субстанции эпителия. Иммунные комплексы, которые локализуются в межклеточных пространствах многослойного плоского эпителия больного, разрушают межклеточную склеивающую субстанцию и десмосомы, что приводит к разрыву связей между отдельными клеточными элементами и образованию пузырей. Выявление антител и фиксированных иммунных комплексов позволяет подтвердить диагноз[6].

4. По представлению ряда авторов[7], наиболее перспективным направлением в диагностике пузырчатки является иммунофлюоресцентное исследование, направленное на обнаружение методом прямой иммунофлюоресценции (прямая РИФ) фиксированного IgG в межклеточной склеивающей субстанции эпителия. Прямая РИФ выявляет отложения IgG в межклеточном веществе пораженного или здорового на вид эпителия. Особая практическая ценность этого метода обусловлена тем, что он позволяет дифференцировать пузырчатку и другие хронические буллезные дерматозы.

Дифференциальный диагноз следует проводить между истинной пузырчаткой и доброкачественным пемфигоидом, буллезной формой красного плоского лишая, многоформной экссудативной эритемой, красной волчанкой, медикаментозным стоматитом, болезнью Лайела, эрозивным папулезным сифилидом, герпетиформным дерматитом Дюринга, семейной хронической пузырчаткой Гужеро-Хейли-Хейли [8].
Ранняя диагностика вульгарной пузырчатки имеет решающее значение в прогнозе данного заболевания. Следовательно, в практике врача-стоматолога широкое применение должны найти современные методы диагностики вульгарной пузырчатки.

Литература:
1. Гребенников В.А. Диспансеризация больных пузырчаткой акантолитической // Вестник дерматологии и венерологии.— 1996.— №1.— С.18.
2. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Разживина Н.В. Пузырчатка слизистой оболочки рта.— Пародонтология .— 2006 (37).— №1.— С.34.
3. Машкиллейсон и соавт. Кожные и венерические болезни.— М.— Медицина.— 1986.— С.97.
4. Чупрунова И.Н. Роль цитологического исследования в клинической диагностике истинной пузырчатки СОПР //М.— Стоматология.— 1981.— №5.— С.37.
5. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Совершенствование морфологической диагностики акантолитической пузырчатки // Вестник дерматологии и венерологии.— 1996.— №1.— С.4–7.
6. Белецкая Л.В., Данилова Т.А. Иммунолюминисценция в медицине.— Стоматология.— 1997.— С.145.
7. Кормейн Р.Х., Асгар С.С. Иммунология и болезни кожи.— 1983.— С.19.
8. Баренбейн Б.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней.— Стоматология.— 1989.— С.198.