Новое в стоматологии

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

     Как известно из литературы, в настоящее время большая часть населения Земли подвержена кариесу. Несмотря на значительные успехи общей и индивидуальной профилактики кариозного процесса, основным методом лечения кариеса является индивидуальный, т. е. предусматривающий удаление пораженных и нежизнеспособных тканей зуба с последующим замещением дефекта реставрационными материалами. Препарирование полости должно быть максимально щадящим по отношению к здоровым твердым тканям зуба. Одновременно пломба должна удерживаться в зубе длительное время. При этом важно, чтобы она не наносила вреда краевому пародонту, пульпе и организму в целом. Наряду с этим необходимо предотвратить возникновение вторичного кариеса. 
     Препарируя полость, необходимо соблюдать установленные Блэком правила препарирования, которые могут измениться в зависимости от типа и материала пломбы. Инвазивное лечение кариеса зависит от состояния твердых тканей зуба и пульпы. Так, здоровая эмаль зубов в граничной зоне полости определяет вид инструмента для препарирования, режим его работы, форму полости и конфигурацию ее краев. Локализация, величина и форма полости дополнительно обусловлены локализацией и величиной кариозного дефекта. 
     Для препарирования и окончательной обработки полости применяются различные инструменты, которые условно делят на ручные, вращательные и осциллирующие. 
     Лазерное препарирование в настоящее время имеет в стоматологии второстепенное значение, так как объем удаленных твердых тканей зуба незначительный. К тому же, при лазерном препарировании не удаляется материал пломбы. 

     К вращательным инструментам относят боры, фрезы, шлифовальные камни, диски и т. д. Различают диапазоны сверхвысоких (120 000 — 400 000 об/мин.), средних (4 500 — 20 000 об/мин) и низких (500 — 4 500 об/мин) скоростей вращательных инструментов.
Для каждого этапа препарирования полости, обработки и полирования пломбы используют различные инструменты с разным числом оборотов, соблюдая при этом установленное для каждого типа вращающего инструмента максимальное число оборотов. Также особенно важным представляется соблюдение надлежащего водяного охлаждения препарируемых тканей и соблюдение техники препарирования. Однако, несмотря на постоянное совершенствование указанных инструментов, суть осталась прежней — кинетическая энергия, передаваемая инструментом зубу, избыточна и распределяется по обрабатываемой поверхности неравномерно. Отсюда нагрев тканей зуба, неравномерность препарирования, микротрещины эмали и дентина.

     При формировании полости по настоящее время применяются специальные ручные инструменты, такие как экскаватор, скашиватель десневого края и зубное долото. Такие инструменты применяют при формировании краев полости и в случае, когда вращательным инструментом можно повредить смежные зубы. 
     После щадящего препарирования твердых тканей многоповерхностных полостей часто на дистальных поверхностях и на аппроксимально-пришеечных уступах остаются участки эмали, которые невозможно удалить вращательным и ручным инструментом без повреждения смежных зубов. 
     С помощью алмазных пилочек, которые крепятся в т. н. EVA-головках, можно полностью удалить оставшуюся эмаль (Hugo и др., 1992 г.). Поскольку алмазная вставка крепится только с одной стороны головки, то расположенный рядом зуб не повреждается. Ход EVA-головки составляет 0,4 мм, пилки имеют разную зернистость (25 мкм, 40 мкм). В последнее время с этой целью используется ультразвук.

     Осциллирующий инструмент является альтернативным обычному ручному инструменту при обработке краев полости.

     Еще одной альтернативой традиционному препарированию кариозных полостей является микроаэроабразия. Впервые метод бесконтактного препарирования твердых тканей зубов был предложен доктором Робертом Блэком, сыном известного основоположника одонтопрепарирования, в 1940 году под названием «Метод холодного препарирования эмали и дентина высоким давлением воздуха». 
     Разработкой проблемы занималась крупная американская компания. Однако, ввиду отсутствия в то время композиционных пломбировочных материалов и абразивного порошка с соответствующим размером частиц, метод микроаэроабразии был признан бесперспективным, и все усилия компании были направлены на развитие турбинных стоматологических установок. 
     Только в 1985 году доктор Тим Рейней, начинавший работы с Блэком, разработал современную концепцию микроаэроабразии. Возглавив в 1970 году Техасский стоматологический институт, он ввел курс микроаэроабразивной микрохирургии зубов в учебную программу студентов и организовал лабораторию микроаэроабразивной стоматологии. Именно там впервые был получен препарат оксида алюминия с размером частиц 27,5 и 50 мкм, который наиболее часто применяется в современных установках в качестве абразивного вещества. В настоящее время установки для микроаэроабразии производятся некоторыми фирмами в США и Европе. Они выпускаются в различной комплектации и адаптированы практически для всех стоматологических установок (так, в 1992 г. выпущен аэроабразивный аппарат, который комплектуется аргоновым лазером). В данных установках используется атмосферный воздух под давлением. В лабораторных условиях проводились эксперименты по применению вместо воздуха чистого водорода, гелия или углекислого газа, что позволяло достичь более высокого уровня абразии (за 30 секунд опыта при использовании гелия было отпрепарировано 70 мг эмали, а при использовании воздуха — 40 мг). 

     В 2003 году кафедре терапевтической стоматологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко для проведения клинических исследований был предоставлен аппарат, работающий на основе порошка оксида алюминия размером частиц 25 мкм. Начав опыт работы с этим аппаратом, мы хотели бы поделиться результатами. 
     Материалом для наших исследований служил контингент из 186 больных с различными нозологическими формами кариеса. 
     Оптимальный режим препарирования достигался регулированием соотношения смеси вода-порошок путем увеличения мощности порошка при работе с эмалью и пломбировочными материалами и уменьшения при работе с дентином. Диаметр сопла стандартный. 
     Методика лечения следующая: поверхность обрабатывается с расстояния 1 — 2 мм струей с соответствующим соотношением смеси. Аппарат применялся импульсно, по 10 — 15 секунд, что позволяло визуально контролировать объем препарируемых тканей и правильно перемещать сопло. Необходимо еще раз напомнить о соблюдении осторожности после прохождения эмаль-дентинной границы, так как абразия дентина происходит намного быстрее. Импульсные промежутки мы уменьшаем до 5 — 10 сек.      Такое препарирование занимает несколько больше времени, чем применение традиционных вращательных инструментов, но дает возможность добиться более тонкого воздействия, что невозможно сделать даже самым маленьким бором. Помимо этого следует отметить, что микроаэроабразия минимально изменяет конфигурацию жевательной поверхности зуба, что значительно облегчает ее моделирование при пломбировании. 

     Следующим положительным моментом данного вида препарирования является его минимальное воздействие на окружающие полость здоровые ткани зуба. Твердость абразивного порошка, выраженная в условных единицах, только в 1,8 раза превышает твердость здоровой эмали и в 4,5 раза — твердость здорового дентина, тогда как твердость алмазного напыления бора в 15 раз превышает твердость здоровой эмали.      Поверхностный и средний кариес позволяет изолированно применять аэроабразию без сочетания с другими видами препарирования. При глубоком кариесе и труднодоступных полостях грушевидная форма полости, конструктивные особенности наконечника не дают возможности осуществить адекватный подход к рабочей части. В таких случаях мы применяли сочетанное воздействие: начальную обработку дефекта эмали проводили аэроабразивным методом, раскрытие полости и удаление детрита — с помощью боров, а окончательную подготовку поверхностей — вновь аэроабразивным методом. При этом следует отметить практически полную безболезненность препарирования. Анестезия применялась только у 12 пациентов с диагнозом глубокий кариес, у которых в анамнезе отмечались жалобы на выраженную гиперестезию на термические раздражители. Абразивное действие реактивной струи создает свободную от технических загрязнений шероховатую поверхность с максимальной площадью контакта, не требующую дополнительного протравливания. 

     Хотелось бы отметить благоприятное психологическое воздействие такого метода лечения на пациентов: по благоприятности эмоционального воздействия он, пожалуй, не имеет себе равных среди средств механической обработки твердых тканей зуба.      
     Основными преимуществами данного метода являются: 
     1. Отсутствие вибрации при препарировании. 
     2. Отсутствие перегревания препарируемых тканей, так как в наконечнике нет вращающихся и трущихся частей. 
     3. Отсутствие необходимости протравливания эмали и удаления «смазанного» слоя дентина. 
     4. Возможность постоянного визуального контроля объема препарируемых тканей. 
     5. Минимальное повреждение окружающих полость здоровых твердых тканей зуба. 
     6. Минимальная травматизация десны и слизистой оболочки полости рта. 
     7. Простота в антисептической обработке наконечников и сопел. 
     8. Долговечность и надежность рабочих систем. 
     9. Возможность препарирования сверхмалых полостей. 
     10. Возможность препарирования одним наконечником без замены инструмента различных тканей зуба, вплоть до снятия пломб из любых пломбировочных материалов.

     В связи с вышеизложенными положительными факторами метода микроаэроабразивного препарирования, по сравнению с общепринятыми методами, в настоящее время следует рекомендовать его широкое применение в практике одонтопрепарирования при лечении кариеса и в других областях стоматологии.

     Литература:
• В. Augo, A. Lussi, P. Hotz. Die Praparation der Schmelzanschzagung bei approximalen Kavitaten. Schweiz Mschr Zahnheilk. 102, 1181. 1992.
• G. Nikiforuk. Understanding dental caries. B 1 und 2. Karger, Basel, 1985.
• В. Guggenheim. (Hrsg.). Cariology Today Int. Congress. Zurich, 1983. Karger, Basel, 1983.
• Э. Хельвиг, Й. Климек, Т. Аттин. Терапевтическая стоматология. Под ред. проф. А. М. Полигун, проф. Н. И. Смоляр. Пер. с нем. — Львов, Гал Dent, 1999. С. 409.
• Г. М. Барер, И. А. Овчинникова, В. Д. Завьялова. Препарирование кариозных полостей с помощью аппарата AirFlow prep K1. // Клиническая стоматология. — 2001, № 3. С. 66 — 68.
• Г. М. Барер, И. А. Овчинникова. Air Flow prep Kl — альтернативы микромотору. // Стоматология. — 1999, №1. С. 14 — 16.
• А. Banerjee, T. F. Watson. Air abrasion: its uses and abuses. Dent Update, 2002 Sep; 29(7): 340-6.
• H. S. Malmstrom, Y. Chaves, М. Е. Moss. Patient preference: conventional rotary hand-pieces or abrasion for cavity preparation. Oper. Dent, 2003. Nov-Des; 28(6)=667-71.
• Н. С. Borsatto, А. В. Catizse, R. G. Palma Dibb, T. N. Nascimento, R. A. Rocha, S. A. Corona. Shear bond strength of enamel surface treatment with air-abrasive system. Braz Dent, J 2002; 13(3); 175-8.