Новое в стоматологии

ПРИМЕНЕНИЕ БОГАТОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ В ПАРОДОНТОЛОГИИ

Современная пародонтология уже невозможна без использования направленной тканевой регенерации, эмалевых матричных протеинов или факторов роста, позволяющих достичь регенерации опорно-удерживающего аппарата зуба. Достаточно «емким кладезем» факторов роста являются тромбоциты. Поэтому, в зарубежной литературе в последнее время использования имеет строгое научное обоснование и была доказана в ходе клинических исследований.

Опубликованные в 1989 и 1991 гг. результаты гистологических исследований на собаках, проведенные Lynch S.E. et al., продемонстрировали эффективность устранения пародонтальных дефектов при использовании основных компонентов БТП — комбинации тромбоцитарного фактора роста (ТФР) и инсулиноподобного фактора роста (ИФР) одновременно с лоскутной операцией. В основной группе была отмечена регенерация пародонта, т.е. образование цемента, лигаментарной связки, альвеолярной кости, а в контрольной группе (только лоскутная операция) обнаружили лишь формирование эпителия прикрепления. Сходные результаты были получены при использовании комбинации ТФР и ИФР для устранения искусственных пародонтальных дефектов у обезьян (Rutherford R.B. et al, 1992; Giannobile W.V. et al, 1996).

Из каких основных компонентов состоит БТП?
Исследования БТП позволили идентифицировать три важных фактора роста, содержащихся в α-гранулах выделенных тромбоцитов: ТФР, трансформирующий фактор роста β (ТрФР-β). Кроме того, исследования показали наличие ИФР в тромбоцитах, содержащихся в периферической крови человека, а так же фибриногена и тромбопластина.

Как получают БТП ?
Ее получают из аутогенной крови пациента, при помощи клеточного сепаратора. Для этой цели может использоваться аппарат «Электромедикс» фирмы «Медтроникс». Подготовленная медицинская сестра может получить БТП в течение 20–30 минут. Для этого в клеточный сепаратор помещают 400–450 мл аутогенной нативной крови. В ходе вращения кровь разделяется по степени плотности на три компонента: бедная тромбоцитами плазма (около 200 мл), которая может быть вновь перелита пациенту, БТП (70 мл) и эритроцитарная масса (около 180 мл), представленная компактно расположенными эритроцитами, которая также может быть «реверсирована» пациенту.

Каковы свойства БТП ?
Биологические характеристики БТП обусловлены ее составом. По данным Centrella M. et al. (1989), ТФР стимулирует ангиогенез (образование капилляров) и раннюю пролиферацию мезенхимальных клеток в процессе репарации, обладает хемотаксисом к моноцитам и нейтрофилам, является потенциальным активатором остеобластной пролиферации in vitro.
ТрФР-β вызывает много клеточных и межклеточных ответов, включая продукцию других факторов роста. Он стимулирует митогенез костных клеток, а во многих клетках, включая остеобласты, способствует синтезу коллагена и совершенствованию матрикса. Учитывая разностороннее влияние, которое оказывает ТрФР-β на костную ткань, предполагают, что он играет определенную роль в костной репарации и ремоделировании.
ИФР стимулирует дифференцировку столовых клеток, оказывает мягкий митогенный эффект на остеобластные клетки в культуре и увеличивает продукцию коллагена 1 типа.
Фибриновая сетка, содержащаяся в БТП, способна выполнять функцию остеоиндуктивного скелета, после того как факторы роста инициируют остеогенез.

Как применяется БТП?
Использование БТП подразумевает применение 10-миллилитровых шприцев для каждого замешивания. При этом по порядку используют: 6 мл БТП, 1 мл смеси хлорида кальция и тромбина, 1 мл воздуха, который служит в качестве источника пузырьков при смешивании. Шприц оставляют в покое на 6–10 секунд до инициации свертывания.
Полученный таким образом содержащий БТП гель добавляют к трансплантату отдельными порциями. Кроме того, БТП наносят на поверхность трансплантата после его внесения в область принимающего ложа.

Как происходит процесс регенерации?
После хирургической обработки пародонтальных карманов происходит активация тромбоцитов. Этот процесс во многом зависит от состояния корня зуба: патологически измененная корневая поверхность, отрицательно влияя на стабильность кровяного сгустка, затрудняет активацию тромбоцитов. Затем следует дегрануляция тромбоцитов с высвобождением факторов роста: ТФР, ТрФР-β, ИФР.
Как известно, ТФР стимулирует митоз стволовых клеток костного мозга, которые после дифференцировки способны становиться предшественниками любых клеток крови, и увеличивает их количество на несколько порядков, а также инициирует ангиогенез. ТрФР-β, в первую очередь, активирует фибробласты и преостеобласты, увеличивает количество последних и стимулирует их превращение в зрелые остеобласты. Продолжающаяся активность этой группы факторов роста влияет на синтез костного матрикса остеобластами и коллагена фибробластами, которые являются опорой для врастающих капилляров, ИФР воздействует на эндостальные остеобласты, выстилающие трабекулы новообразующейся губчатой кости.

Необходимо отметить, что регенерация требует энергетического обеспечения. Подсчитано, что только для создания одной молекулы коллагена из составляющих его аминокислот необходимо 1000 молекул кислорода. Следовательно регенерация тканей пародонта нуждается в «сосудистой поддержке». Поэтому в месте хирургического вмешательства образуются новые капилляры. Морфологически они выявляются уже на третьи сутки. Прорастание капилляров в толщу сгустка завершается к 14–17 суткам. Они формируются из эндотелия ранее существовавших (до повреждения) сосудов или удлинения (роста) старых капилляров. У вновь образующихся капилляров хорошо выражена способность к почкообразованию и анастомозированию.
Инвазирующие сосудистые отростки сопровождаются стромальными клетками костного мозга, которые обладают высокими пролиферативными свойствами. Активизируясь, они становятся источником предшественников остеобластов. Во время инвазии и организации кровяного сгустка эти клетки располагаются периваскулярно, результатом их деятельности является образование кости (Schenk R.K. et аl., 1994).

Действие находящихся в тромбоцитах факторов роста продолжается до 5 дней. Далее они передают эстафету остеобластам, образовавшимся из столбовых клеток, которые уже сами секретируют ТрФР-β и ИФР в остеоид, и макрофагам, хемотаксис и активация которых обеспечиваются самими же находящимися в тромбоцитах факторами роста. Таким образом, макрофаги и стволовые клетки костного мозга, синтезируя факторы роста, продолжают активацию образования кости по аутокринному типу.

Регенерация альвеолярного отростка происходит в несколько этапов. В начале начинает формироваться первичная губчатая структура костной ткани, состоящая исключительно из плетеной кости, в которой трабекулы не имеют предпочтительной организации. Плетеная кость служит шаблоном для развития компактной кости, а также трансформируется в регулярную (нормальную) спонгиозу, которая, как известно, состоит из множества ячеек, разделенных сетью тонких анастомозирующих между собой костных трабекул, ориентированных в направлении воздействия нагрузки. Пространства между трабекулами заполнены костным мозгом.
Поверхность трабекул первичного губчатого вещества выстлана сцепленным слоем активных остеобластов, которые непрерывно образуют кость, что, с одной стороны, увеличивает диаметр трабекул, а с другой — сужает межтрабекулярные пространства. При этом происходит трансформация плетеной кости (через стадию промежуточной кости с параллельными коллагановыми волокнами) в ламеларную кость. Конечный этап этого процесса наступает, когда прежние межтрабекулярные пространства достигают размера регулярных кортикальных каналов и совместно с окружающими концентрическими ламеллами создают первичные остеоны (Schenk R.K., 1994). Созданная в результате губчатая кость соприкасается с ранее существовавшими трабекулами в стенках дефекта.

Образование кортикального слоя, формирование нормальной спонгиозы и костного мозга наступает на 3–4 месяце после хирургического вмешательства.
Параллельно с этими процессами происходит минерализация кости, т.е. отложение неорганических веществ в ранее образованный органический матрикс при участии остеобластов. Для этой цели они содержат набор необходимых соединений (щелочная фосфатаза, фосфолипиды), которые способствуют оссификации коллагенового матрикса (Корж А.А. и др., 1972; Zambotti et. al., 1964). При этом минеральные кристаллы включаются внутрь коллагеновых фибрилл и скрепляются с ними с помощью протеингликанов.
Кроме того, остеобласты захватывают и накапливают кальций и фосфор. После чего первично образуется фосфат кальция, преобразуемый затем в гидроксиапатит.
На протяжении 4-го месяца после хирургического вмешательства заканчивается формирование кортикальной пластинки. С ее образованием также восстанавливаются периостальные и эндостальные оболочки (Delloyl, 1989).

Таким образом, использование БТП повышает эффективность методик наращивания кости за счет улучшения и ускорения нормальных механизмов ее регенерации.